TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA (TEM)

INTRODUCCIÓN

El presente documento contiene el resumen de la Terapia de Entonación Melódica, un programa para el tratamiento de la afasia. Dentro de la clasificación de los programas terapéuticos que pueden encontrarse en el Manual de la Afasia y Terapia de la Afasia de Nancy Helm-Estabrooks y Martin Albert (2005), la Terapia de Entonación Melódica (en adelante TEM) se encuentra dentro de los programas enfocados a mejorar la expresión verbal. Efectivamente lo que busca esta terapia es utilizar remanentes del paciente con afasia no fluente, como la capacidad para cantar, para alcanzar una mejor producción verbal de enunciados.
Dentro del enfoque del tratamiento de la afasia centrado en el proceso y estructura operativa (Albert, Helm-Estabrooks, 2005), la TEM se encuentra mediando las capacidades dañadas del paciente – principalmente la incapacidad para utilizar el lenguaje proposicional en el contexto de la palabra hablada – con las capacidades preservadas – principalmente la capacidad para producir palabras cuando canta. El puente está dado por una serie de tareas que le permitirán al paciente producir enunciados más fluidamente cuando se controlan y se le enseña a controlar y generalizar aspectos suprasegmentales del lenguaje como la entonación, la segmentación en sílabas y la acentuación.
Una vez que el potencial terapeuta conozca los aspectos generales de la TEM podrá valorar la importancia que tiene en el proceso de evaluación asegurarse de haber explorado todas las tareas de producción y comprensión verbal (aparte de las clásicas funciones cognitivas básicas y la capacidad de repetición, comprensión y nominación) pues es el hallazgo de remanentes como la capacidad de producir habla cantada lo que nos permitirá hacer el puente entre el daño y la necesidad o demanda.
Estudios han valorado la utilidad de esta terapia en la mejora de la capacidad de transmitir información verbalmente de los pacientes quienes, dependiendo del rendimiento que presenten y las capacidades conservadas evaluadas, pueden continuar accediendo a terapias para mejorar su expresión verbal, como la Terapia para Mejorar la Expresión Sintáctica.

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA

El tratamiento de la Afasia implica varios tipos de tratamientos terapéuticos dependiendo del tipo de afasia, sus características y las del cliente determinado, ya que no debemos olvidar que cada sujeto es único. Uno de estos tratamientos son los programas terapéuticos para mejorar la expresión verbal entre los que están el “control voluntario de producciones involuntarias”, el “tratamiento de la perseveración afásica”, la “terapia de entonación melódica” que será revisada con detalle a continuación y el “programa de producción sintáctica para la afasia”. Entre los otros tipos se encuentran los programas terapéuticos para mejorar la expresión no verbal (“terapia de acción visual”, “el programa de dibujo comunicativo”, “la terapia con anagramas, copia y recuerdo” y los enfoques comunicativos aumentativos y alternativos a la afasia no fluida asistidos por ordenador”), los programas terapéuticos para mejorar la comprensión auditiva, entre otros.
La terapia de entonación melódica es un método de intervención estructurado de forma jerárquica y consta con tres niveles que aumentan en complejidad. Los dos primeros niveles están constituidos por una serie palabras y sintagmas de alta frecuencia que deben ser entonadas musicalmente por el cliente. En el tercer nivel cuenta con oraciones que aumentan en longitud y se complejizan fonológicamente, éstas deben ser entonadas en primera instancia, luego se emiten con una exagerada prosodia y por último se debe lograr emitir de forma normal. Durante la emisión de todas las oraciones el terapeuta debe golpear la mesa con la mano izquierda del cliente en cada sílaba. Los estímulos se emiten entonados lentamente, con un tono de voz constante, una adecuada modulación que diferencia los tonos altos y bajos basados en la prosodia normal del habla.

MARCO TEÓRICO

De La Evaluación

Se sabe desde hace tiempo que algunas personas con afasia grave pueden producir palabras apropiadas sólo cuando cantan. Esta observación incitó a la evaluación y utilización de la música y el ritmo en el tratamiento de la afasia. De ahí la importancia de explorar tareas como la producción de palabras durante el canto en la evaluación del lenguaje en los pacientes con afasia, sobre todo cuando notamos el componente no-fluente y una comprensión auditiva relativamente conservada.
El método de evaluación corresponderá a una habilidad del evaluador según el contexto en el que se encuentre con el cliente. Puede pasar que a la persona no le guste cantar o sienta vergüenza, pero si el cliente es incapaz de producir lenguaje bajo cualquier circunstancia, necesitamos valorar los efectos del canto en la producción verbal. Si resulta que el canto actúa como un facilitador para la producción verbal podrá ser usado para planificar el tratamiento. En una actividad de evaluación podemos preguntar al cliente: “¿Le gusta cantar?” o “Intentemos cantar a ver si le ayuda a hablar, ¿Qué tal “Cumpleaños Feliz”?” Podemos cantar al unísono con el cliente y luego dejar que cante sólo. Si esta estrategia dinámica desbloquea el habla del cliente podemos animarlo a que cante otra canción conocida. Si el cliente tuvo un rendimiento deficiente durante el examen y ahora está cantando, la tarea puede transformarse en una experiencia emocional importante que motive al cliente a seguir adelante.

De La Terapia

Charles Mills, neurólogo, sugirió en 1904, que podría ser beneficioso tocar el piano y animar a los enfermos a cantar canciones populares; sin embargo pese a que el paciente produjera palabras cantando era difícil disociar las palabras fuertemente asociadas a una melodía, por lo que la efectividad sobre el lenguaje conversacional no era relevante, pues es difícil que un paciente afásico extraiga las palabras de una canción familiar para usarlas durante una conversación. En lugar de ello Ollie Backus sugirió en 1945 que se presentaran palabras y sintagmas útiles de forma rítmica y entonada a los pacientes, enfoque que no fue estudiado formalmente sino hasta 1972. Helm-Estabrooks, Albert y Sparks han explorado en varias ocasiones la utilización de una técnica de canto para facilitar y estimular el lenguaje proposicional de pacientes con afasia no fluida intensa. Además de la experiencia clínica con pacientes que sólo producían palabras cuando cantaban, se animaron por las pruebas procedentes de la investigación de la importancia del hemisferio derecho en la mediación para la música. Partiendo de la hipótesis de que las funciones asociadas al hemisferio derecho del cerebro pueden se explotadas en la rehabilitación del lenguaje en sujetos con lesiones en el hemisferio izquierdo, desarrollaron la Terapia de Entonación Melódica. En 1973 publicaron los beneficios de la TEM en tres pacientes con afasia grave, no global. En 1974 le siguió otro estudio cuyos resultados mostraron cómo seis de ocho pacientes, que no habían mostrado progresos con otros métodos terapéuticos, mejoraron notablemente su lenguaje proposicional gracias a la TEM. La discusión del artículo versa sobre la improbabilidad de que el hemisferio derecho intacto que hasta ese momento era secundario en las pacientes comience súbitamente a hablar por sí mismo, propone por tanto que la dominancia del hemisferio derecho en el aspecto melódico del habla, facilita la recuperación de las capacidades verbales del hemisferio izquierdo. Esta proposición ha sido apoyada con estudios de neuroimagen (IRMf) en los que no fue encontrado un incremento de la actividad del hemisferio cerebral derecho, sino una activación de las áreas no lesionadas del hemisferio izquierdo (corteza prefrontal y giro de Helsch).
Como el trabajo inicial de los investigadores muestra que no todos los sujetos con el lenguaje severamente restringido y que completan el programa de terapia demuestran avances funcionales y la publicidad que la terapia tuvo la llevo a ser sobre usada y mal usada, se hizo necesario revisar las características neurológicas y lingüísticas de los pacientes candidatos a las TEM, convirtiéndose en el primer y único método terapéutico oficialmente valorado por la Academia Americana de Neurología, que concluyó que la TEm debe ser administrada por fonoaudiólogos experimentados con el método, durante un tiempo limitado de entre tres y seis semanas, en sujetos con Afasia de Broca.

De los candidatos a la TEM y los criterios para su selección

Las características de las personas que son los mejores candidatos para la Terapia de Entonación Melódica están basadas en lograr una buena respuesta a ésta, lo que significa mejorar la capacidad de emitir lenguaje conversacional después de realizar este método, no solo completarlo. Se presentan dichas características a continuación:
- La causa de la Afasia debe ser un infarto unilateral en el hemisferio izquierdo, sin implicación del hemisferio derecho.
- La producción oral se caracteriza por un habla no fluida pobremente articulada o severamente restringida, que puede estar confinada a una estereotipia sin sentido.
- A diferencia de lo que se observa en todas las tareas verbales, el sujeto puede producir algunas palabras reales cuando canta canciones familiares.
- La repetición es pobre, incluso para palabras aisladas. La preservación de la capacidad de repetición puede llevar al paciente a ser capaz de progresar a través de la jerarquía de la terapia, sin mostrar avances funcionales en su conversación.
- La comprensión auditiva está moderadamente preservada, como indican los tests estandarizados. La combinación de una producción verbal intensamente restringida con una comprensión auditiva moderadamente preservada, es una indicación de una Afasia de Broca grave.
- Los intentos de habla no-estereotipada se producen con una mala articulación.
- El sujeto está motivado, es emocionalmente estable y presenta una buena atención.

Establecidos estos parámetros, el paso siguiente por lo tanto fue la educación de fonoaudiólogos en las bases terapéuticas para aplicar la terapia, proceso que incluye la publicación de descripciones detalladas del método en el libro que conforma la bibliografía de base de este módulo.

FUNDAMENTACIÓN DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA

Propósito de la terapia:
Mejorar la comunicación verbal del cliente logrando desarrollar capacidades de conversación proposicional.

Objetivos Generales:
1. Desarrollar la capacidad de producción verbal proposicional mediante la imitación de la entonación andamiada por el terapeuta.
2. Recuperar la capacidad de producir lenguaje proposicional en el contexto de una conversación.

Objetivos Específicos:
1. Producir palabras multisilábicas y sintagmas de alta frecuencia en la modalidad de imitación de la entonación andamiada por el terapeuta.
2. Producir oraciones de metría y complejidad variable en la modalidad de imitación de la entonación andamiada por el terapeuta.
3. Responder verbal y fluidamente a preguntas de prueba utilizando palabras multisilábicas y sintagmas de alta frecuencia.
4. Responder verbal y fluidamente a preguntas de prueba utilizando oraciones de metría y complejidad variable.
5. Generalizar las habilidades de producción verbal aprendidas en el contexto de la conversación.

PLAN DE INTERVENCIÓN

a. Acción de intervención (ámbito, según el modelo): Rehabilitación.
b. Modelo conceptual: Habilidades y Dishabilidades Específicas.
c. Modelo de servicio: Centrado en el cliente y la familia.
d. Recursos materiales y humanos involucrados: Para la realización de la terapia es necesario contar con recursos materiales tales como una mesa, una lámina que contenga los estímulos a utilizar, una hoja de registro y un lápiz para ir respaldando los hallazgos encontrados. Así mismo se involucran recursos humanos como el terapeuta que guía la intervención, el cliente y su acompañante.
e. Actividades Propias de la Terapia de Entonación Melódica (Albert, M., Helm-Estabrooks, N., 2005):

De la Preparación de la terapia:
Para la terapia de entonación melódica se requiere seleccionar una serie de estímulos con sus correspondientes imágenes y una hoja de puntuación. Para su realización el terapeuta y el cliente se sientan frente a frente a una mesa, esta última es clave porque permite golpearla con la mano.
Los estímulos deben ser palabras (de alta frecuencia y de dos sílabas como mínimo), sintagmas y oraciones. Para seleccionarlos se debe considerar: la complejidad fonológica y número de sílabas (p. ej. en el primer nivel evitar utilizar grupos consonánticos y favorecer los sonidos que pueden visualizarse como los fonemas /p/, /b/ y /m/); la complejidad sintáctica (p. ej. las oraciones imperativas son más fáciles en las primeras etapas); necesidad de cada cliente (p. ej. nombres de familiares, comida o programas favoritos).
Es recomendable que cada vez que sea posible el estímulo entonado se encuentre acompañado por imágenes o señales ambientales para incrementar su prominencia. Es necesario contar son una serie de palabras, sintagmas y oraciones para ir rotándolos durante las sesiones de terapia, ya que de lo contrario no tenemos un nivel terapéutico adecuado para estimular el lenguaje y posiblemente aparecerían perseveraciones en el cliente. Además para evitar la aparición de perseveraciones se utiliza la alternancia de los estímulos dependiendo del patrón de entonación y el número de sílabas (p. ej. Si tenemos dos estímulos sucesivos de dos sílabas con un patrón de entonación alto/bajo puede inducir a una perseveración, por tanto se deben separar incluyendo una palabra de tres sílabas con un patrón de entonación distinto).



De los Participantes y espacio:
Las sesiones de trabajo deben ser realizadas de forma individual con el cliente, en un lugar con buena iluminación, y sin distractores visuales ni auditivos.

De la presentación de los estímulos y Modalidad de entrada/salida:
Los estímulos son entregados al cliente en modalidad auditiva y visual (el evaluador entrega verbalmente los estímulos y estos son apoyados mediante imágenes). Por su parte, la respuesta esperada es de tipo verbal.
Cada palabra, sintagma u oración debe entonarse lentamente, con un tono de voz constante utilizando tonos altos y bajos y con patrones acentuales y rítmicos asociados con el habla normal. Es mejor determinar los patrones tonales acentuales y rítmicos antes de comenzar la sesión. El terapeuta debe sentarse delante del paciente de manera que este pueda ver la cara y la boca del terapeuta, observando cómo se forman los sonidos. El terapeuta sujeta con su mano derecha la mano izquierda del paciente y golpetea suavemente la mesa con cada sílaba entonada; la mano izquierda del terapeuta se utiliza para indicar cuando tiene que escuchar y cuando debe entonar. Se debe evitar en todo momento un ritmo con sacudidas, ya que es la entonación continua lo que facilita la producción verbal.

De los materiales necesarios para realizar la terapia:
- Listado de palabras, dentro de las cuales pueden considerarse nombres de familiares, comidas especiales, programas de televisión favoritos, etc.
- Imágenes que representen las palabras que se trabajarán.

Del Procedimiento nivel a nivel:

NIVEL Nº 1:
Este nivel se encuentra conformado por cinco pasos, pero el primero no tiene puntuación. No existe interrupción entre los pasos, ya que un único estímulo se trabaja en tantos pasos como sea posible antes de introducir uno nuevo. Cada uno de los cuatro pasos puntuables permite obtener un punto. Si no se alcanza el objetivo principal de un paso, el estímulo es retenido y se introduce el siguiente estímulo del paso 1. El terapeuta toma la mano izquierda del cliente y realiza golpes suaves contra la mesa marcando cada sílaba del estímulo trabajado. Los dibujos o señales ambientales relacionadas con el estímulo empleado ayudan a incrementar la prominencia de las palabras o los sintagmas. Se presenta la descripción de los cinco pasos del nivel 1:
Tarareo: Se comienza con el tarareo del patrón melódico del estímulo a trabajar, junto con la relación de la imagen o la señal ambiental. Posteriormente, se entona (canta) el estímulo dos veces, utilizando un tono alto/bajo según como sea la entonación y el patrón acentual del estímulo. Solamente se necesita que el cliente atienda y que deje manejar su mano izquierda con los suaves golpes realizados sobre la mesa. No se espera respuesta, por tanto no presenta puntuación.
Entonación al unísono: Se entona el estímulo al unísono con el cliente, una vez más con los golpes sobre la mesa. Si el cliente no emite una respuesta inteligible después de cuatro repeticiones, el estímulo se deja y se anota una puntuación de 0. Posteriormente, se introduce un nuevo estímulo como si fuera el primer estímulo. Si la ejecución del cliente es aceptable se avanza al paso 3.
Entonación al unísono con apagado: Se entona y golpea la mesa dependiendo del estímulo al unísono con el cliente, pero en la mitad del estímulo va apagando su voz dejando que el cliente la complete. Cuando el terapeuta está callado no debe mover los labios porque podría proporcionarle una ayuda significativa al cliente que podría ser incapaz de completarlo.
Repetición inmediata: Se entona y golpea la mesa de acuerdo al estímulo mientras el cliente solo lo escucha. Luego, se le solicita al cliente que lo repita entonando y solo se le ayuda con los golpes sobre la mesa. Es útil que el terapeuta emplee su mano izquierda para indicarle al cliente cuando debe escuchar y cuando debe repetir. Si la ejecución de la tarea es exitosa, se otorga un punto y se avanza al paso 5.
Respuesta a una pregunta de prueba: al lograr una repetición exitosa, inmediatamente se debe entonar una pregunta apropiada para la situación (p.ej. “¿Qué acaba de decir?”). Para este caso la producción no se acompaña de golpes, el terapeuta la única ayuda que brinda son los golpes de la pregunta que él realiza. Si la respuesta del cliente es correcta obtiene un punto y se emplea un nuevo estímulo para el paso 1.


NIVEL Nº 2:
En este nivel se agregan pausas entre el estímulo y la respuesta del cliente; y también los “retrocesos” que tienen por fin ayudar al paciente a responder de manera correcta, por ende, si el cliente no puede responder después de la pausa, puede volver al paso previo. Los pasos 2 y 3 de éste nivel poseen retroceso y valen 2 puntos, sin embargo si el cliente utiliza el retroceso sólo obtiene un punto al obtener un éxito. Si el cliente no logra la ejecución exitosamente, incluso utilizando un retroceso, se anota una puntuación de 0 y se le presenta un nuevo estimulo. No olvidar entonar cada estimulo con la compañía del golpeteo en la mesa.
Cabe destacar que el paso número 2 llamado “unísono con apagado” debe ser repetido dos veces, incluso si el cliente logra el éxito a la primera emisión. Se permiten hasta cuatro intentos. Se le da un punto si el cliente tiene éxito, y luego se introduce el siguiente paso. Si falla, el estimulo se abandona y se emite uno nuevo en el paso 1.
Los pasos detalladamente se describen a continuación:
Introducción al estímulo: Se emite entonadamente el estimulo dos veces junto al golpeteo en la mesa. Al igual que en el nivel 1, se debe utilizar dibujos o señales ambientales relacionadas. En este paso no se obtiene puntuación porque no considera respuestas.
Unísono con apagado: se entona y golpetea el estímulo al unísono con el cliente, sin embargo, a la mitad de éste el terapeuta debe ir apagando su voz para que sea el cliente por sí solo quien complete el estímulo. Si falla, el estimulo se abandona y se introduce uno nuevo en el paso 1, pero si tiene éxito, el cliente obtiene 1 punto y se introduce el siguiente paso.
Repetición con pausa: al igual que en los pasos anteriores, se entona y golpetea el estímulo. Después de una pausa de 6 segundos. Se le pide al cliente que entone el estímulo sin ayuda verbal, pero si con apoyo en el golpeteo. Si tiene éxito, obtiene 2 puntos y se introduce el paso 4; si falla se retrocede al paso 2, si éste es superado, se intenta nuevamente la repetición con pausa, si en este caso el cliente vuelve a fallar, se abandona el estímulo y se emite uno nuevo del paso 1; en el caso de que tuviera éxito, el cliente obtiene 1 punto y se avanza al paso 4 después de una pausa de 6 segundos.
Respuesta a una pregunta de prueba: Luego de la pausa se debe entonar con rapidez una pregunta de prueba del tipo: ¿qué acabo de decir?, a ésta el cliente debe responder sin ayuda verbal ni en el golpeteo. Si obtiene una correcta ejecución, se obtienen 2 puntos; si falla, se retrocede al paso 3. Seis segundos después de una respuesta correcta se vuelve a intenta la entonación con la pregunta de prueba; si el cliente vuelve a fallar se abandona el estímulo y se anota 0 puntos; en cambio si tiene éxito luego del retroceso el cliente obtiene 1 punto.

NIVEL Nº 3
Este nivel tiene por objetivo que el habla cliente vuelva a su prosodia normal utilizando oraciones y una técnica transitoria denominada sprechgesang o “habla cantando”. Aquí el ritmo y el acento de cada sintagma se hacen más intensos, pero las características entonativas de los niveles anteriores se reemplazan por cambios constantes en el tono del habla normal. Cuatro de los cinco pasos de este nivel poseen puntaje y todos son de 2 puntos, pero si necesita retroceso se obtiene 1 punto y 0 punto si no logra la ejecución.
Los 5 pasos de este nivel son:
Repetición diferida: el terapeuta entona y golpetea el estimulo, luego de seis segundos el cliente debe realizar la misma tarea, siendo la única ayuda posible la del golpeteo. Si realiza la tarea con éxito obtiene 2 puntos, si falla, se le permite un retroceso que consiste en entonar al unísono el estimulo con el terapeuta el cual irá apagando su voz para que el cliente complete el estímulo solo. Si realiza el retroceso satisfactoriamente se intenta nuevamente la repetición diferida, si lo logra el cliente obtiene 1 punto y avanza al paso 2, si no, obtiene 0 punto y se introduce un nuevo estimulo.
Introducción del Sprechgesang: se presenta el estímulo en sprechgesang dos veces. No se deben cantar las palabras, sino que presentarlas de forma lenta, con un patrón rítmico y acentual exagerado, acompañado con el golpeteo. Este paso es sin puntuación, ya que no se espera una respuesta.
Sprechgesang con apagado: terapeuta y cliente realizan el estimulo en sprechgesang, pero el terapeuta debe ir apagando su voz para que el cliente finalice solo. Si lo realiza con éxito obtiene 2 puntos, si no, se intenta realizar el mismo estimulo al unísono (sin apagado de voz). Si de esta forma lo realiza con éxito se reintenta el paso 3, si lo realiza de forma correcta obtiene 1 punto y se introduce al paso 4 , so su actuación es incorrecta, obtiene 0 puntos y vuelve al paso 1.
Repetición hablada diferida: se presenta el estimulo con prosodia normal y sin golpeteo. Luego de seis segundos el cliente debe emitir el estimulo con la prosodia normal. Si ejecuta bien obtiene 2 puntos, si falla retrocede al paso 3 y luego vuelve a intentarlo. Si luego del retroceso lo hace con éxito obtiene 1 punto, si falla no obtiene puntos y se prueba con un nuevo estimulo. Antes de pasar al paso 5 se debe dejar un intervalo de 6 segundos.
Respuesta a una pregunta de prueba: después de la pausa el terapeuta realiza una pregunta de prueba para la situación y con habla normal. La respuesta debe ser con prosodia normal. Si lo hace correctamente, el cliente obtiene 2, si falla retrocede al paso 4 y luego lo vuelve a intentar, si esta vez lo logra con éxito, obtiene 1 punto y se inicia con otro estimulo en el paso 1, si no el puntaje es 0 y se cambia el estimulo.

Registro y Puntuación:
Los resultados obtenidos durante la terapia deben ser registrados y puntuados de acuerdo al desempeño del cliente. En general, una ejecución exitosa se puntúa con el valor máximo (1 ó 2 puntos de acuerdo a cada nivel), mientras que en los niveles en que se permite realizar retrocesos a pasos previos para que el sujeto logre la tarea con éxito, se asigna puntuación parcial si este logra la tarea (es decir 1 punto), mientras que se asigna 0 puntos si a pesar de la realización de cuatro retrocesos el sujeto no logra la tarea.
En el Nivel 1 puede obtenerse puntuación en un rango de 0-1.
El Nivel 1 : tiene 5 pasos; tarareo (único paso sin puntuación), entonación al unísono, entonación al unísono con apagado, repetición inmediata, y respuesta a una pregunta de prueba. ( todos estos pasos puntúan 0-1)
Los Niveles 2 y 3 consideran una puntuación de entre 0-2.
Nivel 2: tiene 4 pasos; introducción del estímulo (sin puntuación), unísono con apagado (0-1 puntos), repetición con pausa y respuesta a una pregunta de prueba (0-2 puntos).
Nivel 3: tiene 5 pasos; repetición diferida, introducción del sprechgesang (único sin puntuación.), sprechgesang con apagado, repetición hablada diferida, y respuesta a una pregunta de prueba. ( Todos los demás pasos puntúan 0-1)
En cada sesión se suman los puntos totales obtenidos en cada paso y se calcula el porcentaje de ejecución correcta de cada paso, y el porcentaje total de la sesión, de acuerdo a las siguientes fórmulas:

- Puntaje obtenido en cada paso x 100 = % de ejecución correcta de cada paso
N° total de puntos posibles

- N° de puntos obtenidos en todos los pasos x 100 = % total de la sesión
N° de puntos posibles en todos los pasos

De los criterios de control e indicadores de cambio:
Para continuar en el programa de TEM, la puntuación promedio obtenida cada tres sesiones debe ser superior a la de las tres sesiones previas.
Para avanzar de un nivel a otro dentro de la TEM, el sujeto debe obtener una puntuación total de por lo menos 90% en cinco sesiones sucesivas. (En ambos casos es importante considerar que siempre deben utilizarse estímulos diferentes).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

- Albert, M. L. , Helm –Estabrooks N. (2005). Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia. Madrid: Editorial Médica Panamericana.